心房颤动合并终末期肾病患者如何应用口服抗凝药尚有争议，近日中日友好医院郑金刚、罗荷等就这一问题在我刊发表了综述。

房颤合并慢性肾脏病：不推荐eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）者应用达比加群酯

包含多项大规模Ⅲ期临床试验的荟萃分析显示，在估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 30 ml/（min·1.73 m2）的1~3 期慢性肾脏病伴房颤患者中，标准剂量直接口服抗凝药（DOAC）比华法林更安全、有效。

观察性研究显示，在eGFR 为15~30 ml/（min·1.73 m2）的4期慢性肾脏病伴房颤患者中，与华法林相比，减量使用利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班可有效降低出血风险，同时不增加栓塞事件发生风险。

达比加群酯80%经肾脏途径清除，为避免药物蓄积，不推荐eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）的患者应用。

终末期肾病定义为eGFR<15 ml/（min·1.73 m2），这类患者房颤发生率至少是普通人群的10倍。

有研究显示，在终末期肾病患者中，口服抗凝治疗导致的总出血事件和颅内出血风险显著增加。因此，房颤合并终末期肾病患者既是血栓高危人群，也是出血高危人群。

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华法林在终末期肾病患者中的应用探索仍未终止

从药理特性来看，华法林似乎可以作为终末期肾病患者抗凝治疗的合适选择，但临床研究结果并非如此。

多项研究显示，在房颤合并终末期肾病患者中，华法林抗凝治疗不能降低缺血性脑卒中风险，反而增加出血风险。

国际标准化比值（INR）在治疗目标范围内的时间百分比（TTR）低，造成抗凝不足或抗凝过度可能是华法林疗效不佳的主要因素。

此外，华法林有促进血管钙化进展、导致肾小球出血甚至继发急性肾损伤的风险。

DOAC在终末期肾病患者中的应用

阿哌沙班

阿哌沙班仅25% 经肾脏清除，半衰期约12 h，蛋白结合率为87%。

有研究显示，与肾功能正常的患者相比，对于透析患者阿哌沙班血药浓度无明显影响。

另一项纳入25 523 例肾功能衰竭透析患者的回顾性队列研究中，平均随访2年， 阿哌沙班组（44% 使用标准剂量即5 mg bid，56%使用小剂量即2.5 mg bid；n=2351）与华法林组（n=23 172）栓塞事件发生率相似，但前者大出血事件明显减少；不同剂量阿哌沙班亚组分析显示，接受标准剂量阿哌沙班治疗者中，栓塞事件及死亡风险下降更显著，而出血风险相似。

RENAL-AF研究显示，肾功能衰竭透析患者中，应用阿哌沙班与华法林，平均随访1年时两组的脑卒中、出血发生率和死亡率相似。阿哌沙班组发生和未发生出血事件的患者中血药浓度及血药浓度- 时间曲线下面积均相似。

利伐沙班

利伐沙班35% 经肾脏清除，半衰期约8 h，在eGFR<30 ml/（min·1.73 m2）的患者中半衰期仅轻微延长至9.5 h 左右，蛋白结合率高达95%，因此无法通过透析清除 。

有研究显示，透析对利伐沙班的血药浓度无明显影响。

目前，房颤合并终末期肾病患者中利伐沙班的应用尚缺乏高质量的随机对照研究。

一些小样本研究显示，房颤合并终末期肾病患者使用利伐沙班，与华法林相比，血栓事件发生风险明显降低，出血风险未增加或明显降低。

艾多沙班

艾多沙班约35% 经肾脏清除，半衰期约10~14 h，蛋白结合率仅55%，表观分布容积较大。

目前尚缺乏艾多沙班在终末期肾病患者中的药代动力学及临床研究证据。

目前对于非瓣膜性房颤合并终末期肾病患者的口服抗凝治疗建议

（1）2021年欧洲心律协会未做明确推荐，强调个体化考虑；

（2）2023年美国房颤诊断和管理指南推荐阿哌沙班2.5 mg bid 或5 mg bid、利伐沙班15 mg qd；

（3）2023年中国房颤诊断和治疗指南建议慎重决定是否应用华法林，或阿哌沙班2.5 mg bid ；

（4）2023年中国慢性肾脏病非瓣膜性房颤抗凝管理工作组也建议，此类人群可选择华法林或减量的阿哌沙班、利伐沙班；

（5）均建议华法林从小剂量开始应用，INR 需严格控制在2.0~3.0 之间，TTR 应尽量提高到70%，并定期监测肾功能。抗凝方案的选择需结合患者个人意愿，个体化制定合理处方，密切观察血栓及出血事件，定期进行相关血液检测，从而提高治疗的有效性和安全性。

未来需要探索的4个困惑

目前多项相关随机对照研究正在进行中，作者期待未来在房颤合并终末期肾病患者中探索口服抗凝治疗的研究解答如下困惑：

（1）目前CHA2DS2-ASc 评分阈值能否准确区分该类人群中能从抗凝治疗中净获益的患者，以及有无新的评分工具可供参考，比如将既往出血史及血清白蛋白、体重指数等参数纳入其中；

（2）目前该类人群的抗凝治疗研究证据主要来自回顾性分析、荟萃分析及观察性队列研究，期待开展样本量更大、观察时间更长的高质量随机对照研究；

（3）左心耳封堵术在房颤伴出血高风险患者的应用证据越来越多，小规模临床研究已显示左心耳封堵术在房颤合并终末期肾病患者中不增加出血风险以及降低栓塞事件发生风险其应用前景尚需进一步研究证实；

（4）瓣膜性房颤合并终末期肾病患者的临床情况更加复杂，这类人群能否从 DOAC治疗中获益更需要临床研究证据支持。

发布于：北京市